コンタクトレンズ使用

検査を安全・正確に行うために、検査前に以下の制限を設けております。
必ずご確認の上、予約日をご指定ください。

ハードコンタクトをご使用中の方
→検査日の最低2週間前からご使用を中止してください
ソフトコンタクトをご使用中の方
→検査日の最低3日前からご使用を中止してください
乱視用ソフトコンタクトをご使用中の方
→検査日の最低2週間前からご使用を中止してください

(※)印は、必須項目です。

検査希望日時(※)
第一希望のみ必須です
第一希望  月  日  時~
第二希望  月  日  時~
第三希望  月  日  時~

※このフォームで検査日時は確定いたしません。
 あくまでもご希望の日時をご入力ください。
 実際の検査日時については当院からお電話させていただき、ご相談の上
 決定となります。メールでのご連絡をご希望の場合は、下記備考欄に 

 その旨をご記入ください。


お名前(※)  (例:銀座 太郎)

ふりがな(※)  (例:ぎんざ たろう)

E-mail(※) @
 (例:lasik)          (例:lasik.co.jp)

E-mail(確認用)(※) @
※確認のため、再度ご入力ください。

年齢(※) 歳 ※半角英数字でご記入ください。

生年月日(※) 年(西暦)  月 

性別(※)  男性   女性

郵便番号   (例: 104-0061)

住所
(例: 中央区銀座1丁目3-9 マルイト銀座ビル2階)
電話番号(※)  (例: 090-1234-5678)
※予約確認でお電話をさせていただきます。
  日中つながるご連絡先をご記入ください。

備考